Voornaam

Naam

Adres

Postnr & Gemeente

Kleuterklas 1 & peuters - 200m Kleuterklas 2 - 200m Kleuterklas 3 - 200m 1ste leerjaar - 500m 2de leerjaar - 500m 3de leerjaar - 750m 4de leerjaar - 750m 5de leerjaar - 1000m 6de leerjaar - 1000m Gezinsjogging ( > 12 jaar ) 3000m Gezinsjogging ( > 12 jaar ) 6000m

LET OP ! Er mag slechts één kind per inschrijving opgegeven worden.  Gelieve per kind dit invulformulier in te vullen.  Dank u.

Meisje

Jongen

Geboortedatum

Ik schrijf mij in voor

Geslacht

Naam van uw school

e-mail

( dd/mm/jjjj )